Your browser does not support JavaScript!

關鍵字搜尋:

 

108年9月MMR疫苗報名
 
 

2019年9月三合一疫苗接種報名表

  

 

                

 

請要施打疫苗的同學於2019年8月23日下午3時前完成報名。

 

(本表單僅限2019年9月入學之交換學生填寫)

 

  A.   臺灣目前為三合一疫苗(包含麻疹、德國麻疹(風疹)及腮腺炎),疫苗費用為650元。

  B.   施打三合一疫苗者須填寫三合一疫苗接種評估單及同意書,請事先填寫簽名完成攜帶至體檢會場繳交。

 

 

 

 

 

*姓名:
學號:
*學院別(服務單位):
*系所(服務單位):
*電子信箱:
備註:
*
請輸入此驗證碼
Voice Play
更換驗證碼
當您按下「送出」後,即視同您以瞭解本活動相關規定。也請您於送出資料前再次確認是否填寫正確個人資料,以免造成報名失敗。

本人已閱讀並接受以下說明內容:
本校蒐集您的個人資料在中華民國《個人資料保護法》與相關法令之規範下,依據本校「隱私權政策聲明」,蒐集、處理及利用您的個人資料。
請於填寫資料時提供您本人正確、最新及完整的個人資料。
若您的個人資料有任何異動,請主動向本組申請更正,使其保持正確、最新及完整,您了解並同意:若您提供錯誤、不實、過時或不完整的資料,您將可能損失相關權益。
您可依據中華民國《個人資料保護法》第三條之規定,於我們的上班時間,就您的個人資料行使以下權利:一、請求查詢或閱覽;二、製給複製本;三、請求補充或更正;四、請求停止搜集、處理及利用;五、請求刪除。
本次蒐集您個人資料的目的,僅用於如表單上方說明之活動與目的,並不作為他用;報名結束後,我們將另外公布報名成功的系所(服務單位)與姓名(姓名第二字將用符號取代),若您不同意以上同意書內容或線上報名,建議您於本組上班時間親臨本組辦理。